MIGUEL NEIL BENVENGA
Os seres humanos possuem duas ATMs que, no movimento de abertura da boca,
mostram os côndilos mandibulares girando sobre os discos articulares (meniscos)
numa primeira fase e, em seguida, deslizando para as eminências articulares dos
ossos temporais. É preciso destacar que a ATM humana apresenta rotação e
translação dos côndilos, o que não ocorre nos animais inferiores (NEFF3).
Na abertura máxima da boca, os côndilos vão até a parte anterior das
eminências articulares para evitar que as partes posteriores da mandíbula
pressionem as estruturas vizinhas às vértebras cervicais.
FUNÇÕES
DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A ATM tem cinco funções, a saber:
1ª função: Proteger as vias aéreas por sua localização no
cruzamento com a nasofaringe.
2ª função: Proteger, através dos ligamentos mandibulares, os
movimentos extremos da articulação, que também é um centro de propriocepção
(= recebe informações e estímulos originados no interior do próprio órgão).
Quando a ATM está deslocada, o paciente sente dores e o mecanismo
proprioceptivo ajuda a aliviar a carga excessiva que atua sobre ela e, ainda,
faz parte do sistema de servocontrole, um fator de feedback (realimentação)
para a musculatura envolvida e para o engrenamento dos dentes.
3ª função: Controlar a conexão das forças que atuam sobre a mandíbula,
considerada uma alavanca de 3ª ordem.
O músculo pterigóideo externo, que se insere no côndilo, age na
abertura e protrusão mandibular e protege as forças que atuam sobre a mandíbula.
O músculo temporal ajuda a aliviar a ação das forças sobre a ATM e completa
o sistema binário em torno da articulação. Quando esse mecanismo funciona
mal, a função se altera. Quando mordemos um alimento com os dentes anteriores,
os posteriores não se tocam. Por isso é que os chamados guias incisal e
caninos formam os sistemas de proteção oclusal e da ATM (RICKETTS7).
4ª função: Conservar a energia. A ATM localiza a energia muscular
sobre os dentes que precisam cortar e moer os alimentos. Só os animais herbívoros
desafiam essa regra, pois suas mandíbulas se movimentam de forma rotacional.
5ª função: Crescimento. Os côndilos são as principais zonas de
crescimento da mandíbula. O crescimento e o desenvolvimento da ATM é a chave
do que acontece com o mento de nossos pacientes, daí sua imensa importância na
Ortodontia (RICKETTS10).
Resumindo: Funções
da ATM.
1ª – Mecanismo de proteção das vias aéreas durante a abertura da
boca.
2ª – Aliviar a carga sobre os dentes e músculos através do mecanismo
de propriocepção no auxílio da postura mandibular.
3ª – Base do mecanismo de nivelamento e alinhamento da mandíbula por
meio de seu sistema binário de aplicação de forças.
4ª – Proteção da oclusão e da desoclusão dos dentes, uma vez que a
ATM é um articulador natural.
5ª – A ATM mantém o posicionamento da mandíbula em relação à
morfologia facial.
FIG. 1 – Traçado de uma radiografia lateral tomográfica de 20º
mostrando os valores médios e os desvios-padrão dos espaços normais que devem
existir entre o côndilo e a fossa articular. (RICKETTS15).
Quando algo anda errado com a ATM, todas as funções desaparecem e o
crescimento facial pode ser alterado, bem como a postura normal da cabeça. Os
ossos são um sistema calcificado, cuja função é suportar as cargas. As
articulações do corpo humano quebram esses sistemas de cargas, e nenhuma delas
se parece à ATM.
SINGULARIDADE
DA ATM
1.
Articulação secundária.
2.
Localização protegida.
3.
Proximidade com o ouvido e o cérebro.
4.
Articulação dupla verdadeira.
5.
Ação muscular paralela à superfície
articular.
6.
Dirige a função do lado oposto.
7.
Propriedade dentária de desarticulação.
8.
Sensibilidade proprioceptiva.
9.
Superfície condrogênica nos côndilos.
10.
Local de crescimento da mandíbula.
11.
Cartilagem de articulação e crescimento.
12.
Suprimento sangüíneo da musculatura.
A ATM é avascular e aneural, e a sua lubrificação é feita pelo líquido
sinovial a fim de que não trave nem esquente. A cartilagem é uma estrutura que
absorve pressões e funciona como um verdadeiro amortecedor.
IATROGENIA
NOS PROBLEMAS DA ATM
O especialista precisa estar alerta de que o tratamento ortodôntico pode
causar dano à ATM em pacientes predispostos a isso. Nos anos 1980 houve os
Estados Unidos da América questões legais levadas aos tribunais, envolvendo
disputas entre ortodontistas e pacientes, por problemas na ATM após o término
dos tratamentos.
O resultado foi o surgimento de sentenças condenando os especialistas
implicados ao pagamento de elevadas indenizações. Em contrapartida, gerou uma
situação chamada de Dental Watergate, na qual entidades de classe e
profissionais procuraram eximir os ortodontistas da responsabilidade em provocar
danos à ATM com seus tratamentos (RICKETTS14-16).
É verdade meridiana que os dentes têm uma relação direta com o
aparecimento das degenerações da ATM, que estão na razão direta da:
1.
Tolerância dos tecidos.
2.
Tamanho das ATMs.
3.
Fatores que provocam as sobrecargas nas ATMs.
A idade média dos pacientes que apresentam problemas na ATM, segundo RICKETTS9, é
de 36,6 anos. Como medida primeira de intervenção, STEINDLER20 preconiza
o tratamento muscular (espasmo, constrição), seguido dos ligamentos e do disco
articular.
O esquema geral de tratamento de um paciente com problemas na ATM deve
ser iniciado com a colocação de uma placa de mordida em sua arcada inferior -
o biotemplate - que é um posicionador da mandíbula, com a função de
desbloquear a articulação e aliviar o processo doloroso. Não devemos esquecer
que a questão fundamental da ATM é muscular, que se reflete na dor que o
paciente está sentindo.
CLASSIFICAÇÃO
DOS PROBLEMAS DA ATM PARA TRATAMENTO
Em freqüência, os problemas da ATM assim se classificam:
1º - Deslocamento distal do côndilo.
Esta posição corresponde à antítese do equilíbrio e é a que se vê
mais freqüentemente nas radiografias laminográficas.
2º - O estalido é o ruído produzido pelo côndilo pressionando o disco
ou menisco articular, quando ele passa da posição de maior pressão para a
posição normal próxima da eminência articular. Há dois tipos de estalido: o
de abertura e o de fechamento da boca.
Os problemas da oclusão dentária com suas interferências (prematuridades)
podem sobrecarregar a ATM e necessitam de tratamento em três etapas, a saber:
a.
Colocação de uma placa inferior de mordida (biotemplate)
com a finalidade de remover as interferências oclusais.
b.
Reprogramação da musculatura para dar ao
paciente uma nova oclusão.
c.
Estabelecimento de um padrão de oclusão
normal.
Para
que isso seja alcançado, removemos a memória oclusal do paciente, fazendo com
que sua mandíbula retorne aos padrões normais (MONGINI2).
Portanto,
o problema número um da ATM é o deslocamento distal do côndilo na cavidade
articular, com prssionamento da zona bilaminar e, o número dois, é a recaptura
do disco articular para trazer de volta o côndilo a ele.
COMPRESSÃO
DO CÔNDILO
A causa da compressão do côndilo é o hábito chamado clenching (mordedura),
ou seja, o desenvolvimento por parte do paciente do vício de ficar mordendo os
dentes repetidamente, o que é pior do que o bruxismo - um hábito interminente
- uma vez que este último nunca está relacionado a problemas da ATM. (SANTOS17,
SOLBERG18-19).
Há sete pontos
de compressão dos côndilos que provocam deslocamentos de desarranjos nas
articulações temporomandibulares:
1.
Hábito de mordedura dos dentes.
2.
Perda dos dentes posteriores.
3.
Reflexos gerados pela maloclusão do paciente.
4.
Trauma em uma oclusão funcional.
5.
Iatrogenicidade.
6.
Abrasão natural dos dentes ou remoção na ausência
de fatores biológicos de homeostase.
7.
Distúrbio da cadeia cinética.
TENSÃO
E SOBRECARGA NA ATM
Há quatro condições dentárias que predispõem os pacientes a
problemas na ATM:
A.
Posição dentária que coloca os côndilos
para a frente na cavidade articular, provocando tensão (stress) nos ligamentos
que, com o passar do tempo, se deformam, afrouxando a ATM. Como conseqüência,
o disco articular se deforma, sendo preciso recapturá-lo. Se as condições de
normalidade não forem alcançadas com nosso tratamento, o côndilo poderá
apresentar uma remodelação (recontorno) na região posterior. Os pacientes
portadores de uma ligeira relação dentária de classe III de Angle apresentam
deslocamento distal dos côndilos para permitir a função mastigatória. Já
nas classes III severas, os pacientes não apresentam contato dentário nos
incisivos e nunca apresentam problemas na ATM.
Através da função dos dentes, aparece uma alteração na atividade
muscular envolvida na mastigação dos alimentos. Os músculos mantêm a
integridade das ATMs e estão em equilíbrio com elas, situação a que RICKETTS15
denomina de homeostase
mecânica.
B.
Compressão de sobrecarga no tecido conjuntivo
que recobra a ATM e que leva à degeneração articular clássica, chamada
artrite reumatóide, segundo GELB1 ,
que passa pelos seguintes estágios:
1- Mudanças escleróticas na ATM, que se adapta a elas.
2- Espessamento do osso abaixo da camada cortical, que é o início da
esclerose subcondral na cabeça do côndilo.
Os ligamentos da ATM não são capazes de sustentar uma força permanente
sem se deformarem. A função dos ligamentos é a de limitar os movimentos
bordejantes (máximos) da mandíbula, protegendo a integridade da ATM.
O que mantém as articulações são os músculos, e os côndilos devem
estar comprimidos contra as eminências articulares dos temporais para que os
dentes desocluam. Essa posição é chamada por RICKETTS13-16
de
posição A.
Se houver uma deformação é preciso encontrar uma posição confortável
para as ATMs. Com os dentes ocluindo, os côndilos se estabilizam nas cavidades
articulares, sob estímulo nervoso, numa posição mais posterior do que a
normal.
O descolamento distal do disco articular se inicia com um côndilo
distalizado e esse deslocamento é o tema mais contraverso na questão da ATM.
C.
Anquilose do côndilo: Os primeiros sinais de
anquilose do côndilo numa radiografia laminográfica é o espessamento do espaço
articular com uma esclerose subcondral. A chamada condrólise corresponde a uma
destruição interna da ATM e a degeneração cística é difícil de ser
detectada no seu início através de uma radiografia. Nessas afecções pode
haver contato direto entre vasos sangüíneos e nervos, o que provoca uma dor
intensa. Não deve ser esquecido o fato de que a artrite reumatóide também
pode atingir as ATMs.
D.
Posicionamento anterior da mandíbula: Alguns
pacientes toleram sem problemas uma posição mais anteriorizada dos côndilos.
Esses pacientes são portadores de maloclusões da classe II e procuram projetar
a mandíbula com o intuito de mascará-las e, assim, melhorar a aparência de
uma pessoa com problemas oclusais. E, a propósito, a incidência maior de
problemas das ATMs recai sobre os portadores de classe II, divisão 1ª de Angle5 -8.
RESUMINDO: As quatro disfunções da ATM são:
1.
Deslocamento distal dos côndilos – os côndilos
estão afastados dos discos articulares.
2.
Perda do apoio posterior – o apoio posterior
da oclusão pode faltar pela extração dos dentes posteriores ou por hábitos
que provoquem a intrusão desses dentes, o que levará à compressão da ATMs.
3.
Interferências nas excursões laterais dos côndilos
– Essas excursões passam pelos dentes posteriores.
4.
As disfunções 1 e 3 ocorrendo simultânea e
combinadamente, como descreveu RICKETTS6
em 1953. (figura 2)
RESUMINDO:
Os dentes podem alterar a posição da mandíbula que, por sua vez, provocará
problemas nas ATMs e nos músculos envolvidos na mastigação.
FIG.
2 –RICKETTS15,
descreveu uma luxação do côndilo como sendo o
início do deslocamento do disco (A). O côndilo escapa do disco ao invés do
disco escapar do côndilo. Durante a abertura o disco é guiado a frente do côndilo
(B), até que o côndilo alcança a borda posterior, momento em que ocorre o
clic e o deslocamento é reduzido (C).
TRATAMENTO
DOS PROBLEMAS DAS ATMs
1- PALIATIVO – É o tratamento improvisado, sintomático e sem correção
total da causa, que procura somente bloquear os sintomas e ajudar
psicologicamente o paciente. O exemplo é a administração de drogas analgésicas,
anti-inflamatórias e miorrelaxantes.
2- CURATIVO – É o tratamento que procura corrigir o problema do
paciente, isto é, corrigir as “informações” ligadas à musculatura
envolvida no processo pelo uso do biotemplate (placa de mordida
inferior). O objetivo do biotemplate é destravar e eliminar o problema
oclusal que está causando a síndrome, reposicionando a mandíbula de maneira
mais favorável e sem dor para o paciente, através da reintrodução de novos
guias incisal e caninos e de novas posições para a
intercuspidação dos dentes posteriores (RICKETTS14
e WILLIANSON21) .
3- TERAPÊUTICO – É o estágio de tratamento que procura dar as condições
que possam ser mantidas pelo paciente depois do 2º estágio (biotemplate)
e se constitui no tratamento ortodôntico, nivelando e alinhando todos os dentes
e criando uma oclusão que mantenha a musculatura em equilíbrio normal.
Sessenta e cinco por cento dos casos tratados por Ricketts seguem esta
seqüência de tratamento.
De um modo geral, os pacientes usam placas de mordida por três meses,
antes do início do tratamento ortodôntico. Em outros casos, após três meses
de uso da placa, é iniciado o tratamento ortodôntico, ainda com a placa na
boca, que somente será descartada depois do destravamento da maloclusão, da
abertura da mordida e do desaparecimento das sensações dolorosas.
É muito raro que um problema de ATM necessite de cirurgia, o que é
indicado em casos de fibrose do disco articular, principalmente quando está
colado ao côndilo. Neste caso, o ruído (clic) é muito intenso. A chamada
crepitação é um ruído com um som que lembra o ato de lixar uma superfície
qualquer.
RICKETTS13-15-16,
com a experiência no tratamento de mais de 6000 pacientes com problemas na ATMs,
nos informa que o pior desastre nessa área são os casos que foram submetidos
à cirurgia capsular, devido à degeneração motivada pela distrofia da
articulação com o trauma cirúrgico, o que impede a alimentação da cápsula
articular.
O ortodontista é o especialista da ATM por excelência e, usando as
palavras de RICKETTS16, “deve
assumir a posição do verdadeiro Ortopedista Craniofacial”.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS