MIGUEL NEIL BENVENGA
Com a experiência
de 40 anos de aplicação e pesquisa clínica RICKETTS1-2-5
modificou seus critérios de avaliação e emprego dos diversos
tipos de aparelhos extra-orais com a finalidade de provocar alterações ortopédicas
em pacientes tratados a partir de 5 a 8 anos de idade, ou seja, nas faixas
etárias da prevenção e da interceptação ortodônticas.
A avaliação dos resultados obtidos em várias centenas de casos tratados levou-o à constatação de que a tração alta (high pull) aplicada por meio de um arco facial nos primeiros molares superiores, provoca um posicionamento dos côndilos mandibulares para cima e para trás nas cavidades glenóides, o que gera um crescimento menor da mandíbula, quando comparamos pacientes assim tratados com um grupo de controle e, por conseguinte, mostrou um efeito ortopédico menor.
Resultados semelhantes foram encontrados com o uso da ancoragem combinada.
A explicação lógica para esses resultados é a de que, quando os dentes superiores posteriores são intruídos com a tração alta (ou combinada), aplicada aos primeiros molares, provoca-se compressão dos côndilos nas fossas articulares, o que impede que a mandíbula se destrave e cresça em todo o seu potencial, fenômeno que ocorre apenas quando essas regiões são liberadas.
A ancoragem do tipo KLOEHN4 é a que apresenta melhores resultados, quando aplicada em pacientes meso e dolicofaciais, portadores de maloclusão classe II de Angle e com uma retrusão mandibular definida, o que, até poucos anos atrás, era absolutamente contra-indicado.
É evidente que os pacientes que mostram natural reação funcional da
musculatura, adaptam-se, de modo ideal, à terapia com a ancoragem
cervical, como são os meso e braquifaciais e que constituem a maioria dos
portadores de classe II que devem ser tratados ortopedicamente.
A tração cervical provoca extrusão controlada dos primeiros molares
superiores nos pacientes meso e dolicofaciais, criando neles um
mecanismo de adaptação que os faz impulsionar a mandíbula para frente,
girando-a para buscar seu trajeto arqueal de crescimento normal.
Dessa forma, a ancoragem de Kloehn age como verdadeiro aparelho
ortopédico funcional que destrava a malocusão, liberando a mandíbula e
provocando um alívio dos côndilos nas fossas articulares.
Para facilitar o entendimento do processo, lembremo-nos de que, no crescimento arqueal normal da mandíbula, os côndilos crescem para cima e para a frente em relação às cavidades glenóides, fenômeno que pode ser prognosticado pelo método de previsão de crescimento facial, de longo prazo, de RICKETTS5 . Ele verificou também que com este tratamento ocorre a mesma quantidade de crescimento nos côndilos que com o uso de aparelhos removíveis do tipo Fränkel ou Bionator.
Esse efeito ortopédico já havia sido detectado na década de 50 e foi chamado resposta de Tweed, autor do preparo de ancoragem no arco inferior com a aplicação de elásticos classe III e ancoragem cervical nos primeiros molares superiores. O efeito dessa mecânica extruía os molares superiores e impulsionava o mento do paciente para a frente, com os conseqüentes resultados ortopédicos favoráveis nos casos de classe II.
O emprego da ancoragem extra-oral cervical é indicado a partir dos 5 anos de idade, para pacientes portadores de maloclusão de Classe II de Angle e que sejam dóceis ao tratamento com esse dispositivo (fig 1 e 2 ).
Fig.1 - Montagem bioprogressiva típica para o tratamento de Classe II, div.1 na dentição mista. Ancoragem extra-oral cervical e arco utilidade inferior.
Fig.2 - A ancoragem extra-oral de tração alta (high pull) só é indicada como auxiliar na abertura da mordida em conjunto com um arco utilidade de 0.16" x 0.22" superior, nos casos difíceis em que necessitamos de importante intrusão dos incisivos superiores.
A fase interceptadora, a partir do 7 e 8 anos de idade, também pode beneficiar-se da ancoragem cervical de Kloehn, sempre com o cuidado de tratar em, primeiro lugar, a sobremordida profunda, se estiver presente. O uso do dispositivo deve ser controlado por meio de radiografias cefalométricas feitas a cada 6 meses.
Na Terapia Bioprogressiva podemos usar a ancoragem extra-oral cervical para conseguir efeitos ortopédicos, até nos tratamentos chamados corretivos. Porém, seus efeitos diminuem acentuadamente quando a usamos aplicada aos molares superiores com arcos seccionados ou contínuos ligando esses molares.
A reação ortopédica ideal com a ancoragem cervical é conseguida entre as idades de 5 a 10 anos, nas meninas e, de 5 a 12 nos meninos, quando aplicada apenas nos molares superiores, sem nenhum outro dispositivo.
Na fase ortodôntica corretiva, pode-se usar a ancoragem cervical como dispositivo de reforço da ancoragem dos primeiros molares superiores e para buscar pequena correção ortopédica do ponto A, dependendo do sexo e da idade do paciente.
No livro Terapia Bioprogressiva, de RICKETTS et al.1, que trata da dentição mista e das seqüências mecânicas, o leitor encontrará outras indicações para o uso da ancoragem cervical em conjunto com os dispositivos de sua aparatologia.
As figuras 3, 4, 5, 6 e 7, tiradas de RICKETTS6, ilustram as reações das ancoragens tipo cervical e de tração alta, usadas com diferentes métodos de tratamento. Os textos das figuras e as sobreposições dos cefalogramas mostram os efeitos de cada dispositivo.
Fig.3 - Compósitos de um grupo de pacientes no início do tratamento (T2). Observe a abertura média do eixo facial e a altura facial inferior, mesmo depois de 6 meses de "preparo de ancoragem". Fig.4 - Rotação com abertura do eixo facial (rotação negativa da mandíbula), (2) efeito ortopédico limitado, (3) posição anteriorizada do primeiro molar e incisivo central e (4) perda de ancoragem inferior.
FIG. 5a FIG. 5b
Fig.5 - A análise de um caso publicado no qual o primeiro molar superior foi intruído com ancoragem do tipo high pull (tração alta). Observe que devido à tração alta, a mandíbula girou negativamente (o eixo facial abriu), possivelmente devido a extrusão e interferência do incisivo superior. O crescimento vertical do ramo foi inibido e a erupção do molar inferior seguiu-se à intrusão do molar superior.
FIG. 6a
FIG. 6b FIG. 6c
Fig.6 - Paciente com 7 anos e 2 meses de idade portador de Classe II com mordida aberta, tratada com ancoragem extra-oral cervical. O VTO foi programado para 2º de abertura do eixo facial, mas o tratamento abriu apenas 1º ( de 89º para 88º). Isso ocorreu devido à grande modificação ortopédica na maxila (modificação de 9º de CC - Na- ANS).
Fig.7 - Caso tirado de uma publição, também tratado com tração alta (high pull). Observe a movimentação do palato para baixo e para trás e a extrusão do incisivo superior. Possivelmente, a compressão do côndilo e a interferência do segmento anterior girou, de modo irregular, a mandíbula para trás (7º ou 11 mm - de 90º para 83º).
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS:
1. RICKETTS, R.M. Bioprogressive Therapy, RMO, Inc. 1979.
2. RICKETTS, R.M.
The Logic Keys to Bioprogressive Therapy and Treatment Mechanics. Am Inst for Biopro Educ,
Scottsdale, AZ, 1996.
3. RICKETTS, R.M. Differences Between Straight Wire Techniques and Bioprogressive
Therapy. Am Inst for Biopro Educ, Scottsdale, AZ, 1996.
4. KLOEHN, S.: Guiding alveolar growth and eruption of the teeth to reduce treatment time and produce a more balanced denture and face. Am J Orthod
17:18-33, 1947.
5. RICKETTS, R.M. Orthodontic Treatment in Growing Patient . Am Inst
for Biopro Educ, Volumes I, II, III, IV, Scottsdale, AZ,
1998.
6. RICKETTS, R.M. Understanding The VTO: Its Construction and Mechanics for Execution - Vol 2. Am Inst for Biopro Educ, Scottsdale, AZ, 1998.